________________________________
                                           (наименование органа (поставщика
                                                  социальных услуг),
                                           ________________________________
                                               в который предоставляется
                                                      заявление)
                                           от ____________________________,
                                                (фамилия, имя, отчество
                                               (при наличии) гражданина)
                                           _______________, ______________,
                                           (дата рождения       (СНИЛС
                                             гражданина)      гражданина)
                                           _______________________________,
                                                (реквизиты документа,
                                              удостоверяющего личность)
                                           ________________________________
                                           (гражданство, сведения о месте
                                               проживания (пребывания)
                                           _______________________________,
                                               на территории Российской
                                                      Федерации)
                                           _______________________________,
                                             (контактный телефон, e-mail
                                                    (при наличии))
                                           от <1> _________________________
                                                   (фамилия, имя, отчество
                                               (при наличии) представителя,
                                              наименование государственного
                                                 органа, органа местного
                                              самоуправления, общественного
                                               объединения, представляющих
                                                   интересы гражданина
                                           ________________________________
                                                 реквизиты документа,
                                              подтверждающего полномочия
                                           ________________________________
                                               представителя, реквизиты
                                              документа, подтверждающего
                                           ________________________________
                                             личность представителя, адрес
                                                места жительства, адрес
                                              нахождения государственного
                                                органа, органа местного
                                             самоуправления, общественного
                                                     объединения)

                                 Заявление
                     о предоставлении социальных услуг

    Прошу   предоставить   мне   социальные   услуги  в  форме  социального
обслуживания _________________________________________________, оказываемые
               (указывается форма социального обслуживания)
__________________________________________________________________________.
 (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
    Нуждаюсь в социальных услугах: ________________________________________
                                   (указываются желаемые социальные услуги
__________________________________________________________________________.
                    и периодичность их предоставления)
    В    предоставлении    социальных    услуг    нуждаюсь   по   следующим
обстоятельствам: <2> ______________________________________________________
                          (указываются обстоятельства, которые ухудшают
                                   или могут ухудшить условия
__________________________________________________________________________.
                       жизнедеятельности гражданина)
    Условия проживания и состав семьи: ___________________________________.
                                         (указываются условия проживания
                                                 и состав семьи)
    Сведения  о  доходе,  учитываемые  для  расчета величины среднедушевого
дохода         получателя(ей)         социальных         услуг        <3>:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
    На  обработку  персональных  данных  о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" <4>
для включения в реестр получателей социальных услуг: _____________________.
                                                          (согласен/
                                                          не согласен)

_________________ (__________________)          "__" ___________________ г.
    (подпись)           (Ф.И.О.)                 дата заполнения заявления

--------------------------------
<1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.
<2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".
<3> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".
<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.